انسداد مجرای اشکی چیست؟ DCR ) DACRYOCYSTORHINOSTOMY )

به طور کلی انسداد مادرزادی مجرای اشکی در بچه‌ها به سه صورت دیده می‌شود:

  • اولین حالت، اشک ریزش مداوم بدون همراه بودن ترشحات چرکی است.
  • دوم، اشک‌ریزش مداوم همراه با ترشحات چرکی به خصوص هنگام ماساژ کیسه اشکی است که این بیانگر انسداد کامل مجرای اشکی می‌باشد (این فرم شایعی است).
  • سوم، اشک‌ریزش متناوب به خصوص هنگام سرماخوردگی است که بیانگر مشکلات بینی می باشد که هنگام سرماخوردگی شدت یافته و به طور موقت مجرای اشکی را می‌بندد.

هریک از سه حالت فوق باید توسط والدین مورد پیگیری قرار گیرد و بچه‌ توسط چشم‌پزشک معاینه شود. معمولا این بچه‌ها نسبت به نور حساس نیستند، ولی قرنیه، شفاف و کره چشم سالم است و تنها انسداد مجرا مطرح است. حدود 90 درصد این بچه‌ها تا سن یک سالگی انسدادشان برطرف می‌شود و والدین نباید نگران باشند. تنها لازم است معاینه شوند و دستور ماساژ صحیح و درمان طبی توسط پزشک معالج به والدین داده شود. هیچ اقدام خاصی برای باز شدن مجرا لازم نیست و نباید در درمان جراحی سونداژ بی‌مورد عجله شود و باید منتظر بمانیم تا مجرا باز شود. تنها در موارد عفونت حاد کیسه اشکی است که سونداژ را زودتر از موعد توصیه می‌کنیم.

سونداژ یک عمل کاملا ساده و موفقیت‌آمیز است که در بیمارستان تحت بی‌هوشی عمومی انجام می‌شود. بهترین زمان انجام سونداژ حوالی یک سالگی است و تاخیر می‌تواند شانس موفقیت را کم کند، ولی تا پنج سالگی هم به نظر من، بهتر است اولین اقدام سونداژ (به تنهایی) و یا سونداژ همراه با لوله‌گذاری باشد.

اگر در معرض برخی از علائم داکریوسیستیت هستید، یا اگر شما یا کودکتان دارای چشم‌هایی هستید که به طور مداوم اشک آلود (لینک به اشک ریزش) هستند و می‌خواهید دلیل آن را بیابید، باید هر چه زودتر به چشم پزشک متخصص مراجعه کنید. پزشک چشم‌های شما را بطور کامل با یک میکروسکوپ معاینه کرده و به دقت سیستم زهکشی شما را بررسی می‌کند تا مشخص شود که آیا مسدود شده و شدت آن در چه حد است. نتایج آزمایش، تشخیص داکريوسيستيت را تایید کرده یا رد کرده و به تعیین درمان مناسب نیز کمک خواهند کرد. برای آگاهی بیشتر در زمینه شیوه های درمانی انسداد مجرایی اشکی و یا رزرو نوبت در کلینیک چشم پزشکی دکتر یادگاری می توانید با ما تماس حاصل فرمایید.

انسداد مجرای اشکی باعث اشک‌ریزش می‌شود


به انسداد مجرای باریکی که به طور طبیعی باعث تخلیه اشک از سطح چشم به داخل بینی می شود، انسداد مجرای اشکی گفته می شود که به دو صورت اکتسابی و مادرزادی است.

هر چشم یک غده اشکی دارد که در قسمت بالای چشم قرار دارد. غدد اشکی، اشک را تولید می کنند. با هر بار پلک زدن، مقداری از اشک تولیدشده از طریق مجرای اشکی به بینی تخلیه می‌شود.

به همین دلیل موقع گریه کردن دچار آب ریزش بینی می شویم.

اشک باعث مرطوب نگاه داشته شدن چشم و بیرون راندن گرد و غبار و اجسام خارجی از چشم می شود.

اشکال در ترشح اشک، شایع ترین علت ایجاد خشکی چشم است.

انسداد مجرای اشکی چیست؟


به انسداد مجرای باریکی که به طور طبیعی باعث تخلیه اشک از سطح چشم به داخل بینی می شود، انسداد مجرای اشکی گفته می شود که به دو صورت اکتسابی و مادرزادی است. نوع اکتسابی آن در اثر یک عفونت رخ می دهد. انسداد مادرزادی مجرای اشکی معمولا بین سنین 3 تا 12 هفتگی، به شکل اشک ‌ریزش مداوم از یک چشم و در موارد نادری از هر دو چشم بروز پیدا می‌کند. علت این انسداد باقی ماندن پرده ای در انتهای مجرای اشکی در سمت بینی است. انسداد مجرای اشکی نوزادان ممکن است با بیماری ورم و التهاب ملتحمه چشم اشتباه شود. اما باید توجه داشت که در تنگی مادرزادی مجرای اشکی، اولا علائم دیررس است و ثانیا ترشحات چرکی در گوشه چشم غالبا وجود ندارد

آیا بزرگسالان هم دچار تنگی مجرای اشکی می شوند؟


در بزرگسالان اشک ریزش کمتر دیده می‌شود. تنگی مجرای اشکی همراه با اشک‌ ریزش در بزرگسالان ممکن است ناشی از:

  • التهاب مجرای اشکی مثل عفونت مزمن بینی
  • ورم ملتحمه چشم شدید یا مزمن
  • شکستگی استخوان‌های بینی یا صورت نیز می‌تواند باعث انسداد مکانیکی مجرای اشکی شود.
  • انسداد طولانی مدت مجرای اشکی معمولا منجر به عفونت کیسه اشکی می‌شود.

علائم انسداد مادرزادی مجرای اشکی


در یک ماه اول بعد از تولد، ریزش اشک در زمان گریه کردن نداریم. ترشح، التهاب مکرر ملتحمه و التهاب و عفونت کیسه اشکی وجود دارد که در این صورت ناحیه زیر چشم و نزدیک بینی قرمز و ملتهب شده و نسبت به لمس حساس است. ممکن است این ناحیه متورم شود و ترشح موکوسی در کناره داخلی چشم دیده شود. علائم نوزاد با گرد و غبار و باد تشدید می شود.

تشخیص انسداد مادرزادی مجرای اشکی


  • با فشار ملایم بر روی کیسه اشکی، مایع از منافذ اشکی خارج می شود.
  • موادی مانند فلئورسئین در داخل چشم ریخته می شوند و بر اساس زمان ناپدید شدن آنها از چشم و یا زمان حضورشان در داخل حفره حلقی دهانی (که با نور آبی کبالت ارزیابی می شود) می توان در مورد وجود یا عدم وجود انسداد قضاوت کرد.(توسط پزشک متخصص)

درمان انسداد مادرزادی مجرای اشکی


تا قبل از یک سالگی در 95 درصد کودکان مجرای اشکی باز می شود. درمان های این بیماری شامل روش های غیر جراحی و جراحی است.

 درمان غیر جراحی

درمان غیر جراحی شامل: تحت نظر گرفتن بیمار، ماساژ کیسه اشکی و استفاده از آنتی بیوتیک موضعی است.

برای ماساژ لازم است که دست خود را بشویید و انگشت اشاره خود را روی کناره داخلی (سمت بینی) چشم قرار دهید و به سمت پایین فشار دهید.

از شما خواسته می شود تا از کمپرس گرم استفاده کنید.

در صورت وجود عفونت، استفاده از یک پماد یا قطره آنتی بیوتیک موضعی مفید است. آنتی بیوتیک باعث برطرف شدن انسداد نمی شود.

 جراحی

اگر انسداد مجرای اشکی بعد از چند ماه با درمان های فوق برطرف نشود، یا یک عفونت شدید رخ دهد و یا کودک دچار عفونت های عود کننده شود، لازم است عمل جراحی probing صورت گیرد. این عمل، حدود 10 دقیقه طول می کشد و یک پروب نازک و فلزی از داخل مجرای اشکی بسته عبور داده می شود تا انسداد را برطرف کند.

اگر probing ناموفق باشد و یا تنگی و باریکی مجرا وجود داشته باشد، ممکن است نیاز به اقدامات جراحی گسترده تری مانند کارگذاری لوله سیلیکون باشد. در این روش یک لوله از جنس سیلیکون در داخل مجرای اشکی به مدت شش ماه کار گذاشته می شود که موجب گشادی مجرا می شود و بعد از این مدت، طی یک جراحی کوچک از چشم خارج می گردد.

یک روش جراحی جدیدتر آن است که یک بالون در گوشه چشم و داخل مجرای اشکی کار گذاشته می شود. در ابتدا این بالون توسط یک مایع استریل به مدت 90 ثانیه منبسط می شود و سپس مایع خارج می شود و مجددا بالون به مدت 60 ثانیه منبسط شده و در انتها مایع خارج می شود. میزان موفقیت این روش بین 80 تا 100 درصد گزارش شده است.

هدف اصلی در همه این روش ها، باز کردن یک راه عبور از داخل کیسه اشکی به فضای داخل بینی است.

در مواردی که انسداد مجرای اشکی به درمان‌های رایج جواب ندهد، می‌توان از آندوسکوپ برای برطرف کردن انسداد کمک گرفت. مزیت اصلی این روش این است که برشی روی صورت داده نخواهد شد و در نتیجه جای عملی نیز وجود نخواهد داشت. میزان عوارض آن نیز کم است.

چاره اشک ریزش در کودکان


آیا تا به حال نوزادان تازه متولد شده را در حین گریه کردن دیده‌اید؟ با اینکه تقلای زیادی در گریه کردن می‌کنند، ولی چشمان آنها همچنان خشک است و اشکی از آن سرازیر نمی‌شود. آیا می‌دانید علت این امر چیست؟

علتش این است که آغاز تولید اشک در کودکان سه هفته پس از تولد اتفاق می‌افتد. به همین دلیل اغلب کودکان در یک ماه اول پس از تولد، گریه ی بدون اشک دارند.

اشک پس از تولید به وسیله غدد تولیدکننده اشک باید سطح چشم را مرطوب کرده، یک لایه حفاظتی جلوی چشم ایجاد کند و سپس توسط سیستم تخلیه اشکی به داخل بینی تخلیه شود، زیرا چشم از طریق سیستم تخلیه اشکی با بینی در ارتباط است. از طرف دیگر، کارکرد صحیح پمپ تخلیه اشکی وابسته به عملکرد صحیح عضلات پلک، مژه‌ها و در نهایت، قرار گرفتن صحیح بافت‌های اطراف چشم در محل طبیعی خودشان است.

اگر هر کدام از این اعضا کار خود را به درستی انجام ندهند، موجب پیدایش مشکلاتی می‌شود که یکی از آنها اشک ریـزش از چشـم است.

علائم غیر طبیعی بودن اشک چشم نوزادان


والدین اولین افرادی هستند که متوجه غیرطبیعی بودن اشک چشم نوزادان می‌شوند. آنها چه علایمی را ممکن است ببینند؟

گاهی نوزادان و کودکان دچار انسداد مجرای اشکی، اشک ریزش مداوم همراه با عفونت سطح چشم و ترشحات چسبناک و چسبیدن مژه‌ها به هم می‌شوند. گاهی هم به علت انسداد در بخش ابتدایی و انتهایی سیستم تخلیه اشکی، یک ضایعه برآمده در ناحیه داخلی پلک چشم به رنگ خاکستری یا آبی ایجاد می‌شود که اغلب با فشار به آن، تخلیه صورت می‌گیرد، ولی دوباره به علت تجمع مایع، ضایعه تشکیل می‌شود. گاهی نوزادان به علت وجود هم‌زمان یک کیست داخل بینی یا در محل انتهایی مجرای تخلیه اشک به داخل بینی، دچار مشکل در تنفس به‌خصوص در هنگام شیر خوردن می‌شوند. گاهی هم به علت اشک‌ریزی مداوم، در پلک پایین التهاب، قرمزی و خشکی پوست ایجاد می‌شود.

در حالت عادی در فصول گرم سال، کودکان به علت انسداد ناقص در مسیر تخلیه مجرای اشکی، دچار مشکل نیستند، ولی در هنگام سرماخوردگی، در معرض باد و سرما قرار گرفتن و یا حساسیت دچار اشک ریزی می‌شوند. در موارد بسیار شدید عفونت کیسه اشکی، یک تورم بزرگ در ناحیه داخلی چشم و تورم متوسط یا شدید در پلک‌های فوقانی و تحتانی، همراه با ترشحات چرکی مشاهده می‌شود که تقریبا یک مورد اورژانس است و باید هرچه سریع‌تر رسیدگی شود.

چه عواملی می‌توانند ایجادکننده این مشکل باشند؟


اشک‌ریزی در نوزادان و کودکان می‌تواند به علت افزایش تولید اشک باشد. این امر می‌تواند از یک عفونت ساده سطح چشم، غیر طبیعی بودن محل قرار گرفتن مژه‌ها و حاشیه پلک و در نتیجه تحریک قرنیه، فشار بالای مادرزادی چشم، فلج بودن عصب صورت و یا التهابات داخل چشم ناشی شده باشد. علت بسیار شایع‌تر آن انسداد مسیر سیستم تخلیه اشکی است که حدود شش درصد از نوزادان به این مشکل مبتلا هستند.

بهترین گزینه برای تشخیص غیرطبیعی بودن اشک‌ریزش از چشم چیست؟


بهترین وسیله تشخیص، گزارش والدین از نوع علایم است. بنابراین توصیه می‌شود که والدین تمام اطلاعات مربوط به علایم به وجود آمده در کودک را در اختیار چشم پزشک قرار دهند. یک معاینه چشمی‌ همراه با تست‌های تشخیصی سیستم تخلیه اشکی در بیشتر موارد به تشخیص انسداد مجرای اشکی کودکان منجر می‌شود. چشم پزشک در این معاینه بررسی سایر علل پلکی و چشمی را ‌که به اشک‌ریزی منجر می‌شود انجام می‌دهد تا مشکلات همراه با انسداد مجرای اشکی هم تشخیص داده شود. در مواردی که یک ضایعه فقط در بخش داخلی پلک‌ها وجود دارد، به‌ ندرت ممکن است تشخیص قطعی در اتاق عمل همراه با درمان انجام گیرد تا با ضایعات احتمالی عروقی و مغزی این ناحیه افتراق انجام پذیرد.

درمان به چه شکل است و از چه زمانی شروع می‌شود؟


درمان اشک‌ریزی ناشی از انسداد مجرای اشکی بلافاصله پس از تشخیص در سنین پایین شروع می‌شود. در مرحله اول درمان شامل ماساژ صحیح سیستم تخلیه اشکی همراه با قطره‌های چشمی ‌و بینی است. انجام صحیح ماساژ و استفاده به موقع و نه دایمی ‌از قطره‌ها سبب می‌شود که حدود 90 درصد موارد انسداد تا سن یک سالگی از بین برود.

پس نیازی به بستری شدن کودک نیست؟


ببینید، گاهی به علت عفونت ایجاد شده، تورم کیسه اشکی و گسترش عفونت به پلک‌ها و بافت‌های اطراف، کودک نیاز به بستری شدن، دادن آنتی بیوتیک وریدی و بلافاصله میل زدن در مجرای اشکی دارد. در این‌باره نباید در مرحله اول به ماساژ و قطره اکتفا کرد.

میل زدن؟


بله، اگر درمان‌های اولیه موثر نباشد، کودک به میل زدن مجرای اشکی نیاز دارد. این عمل به ‌طور معمول پس از شش ماهگی انجام می‌شود. جراح می‌تواند این عمل را با و یا بدون استفاده از آندوسکوپ انجام دهد. استفاده از آندوسکوپ به بهتر بررسی کردن سیستم تخلیه اشکی در داخل بینی و رفع احتمالی اشکالات دیگر این ناحیه منجر می‌شود.

اگر باز هم مجرا باز نشد، چه می‌کنید؟

قدم بعدی برای درمان انسداد مجرای اشکی در کودکان، گشاد کردن و لوله گذاری در مجرای اشکی است. در این عمل، لوله‌ای در داخل سیستم کارگذاری می‌شود تا لوله ی بسته شده را باز نگه دارد. این لوله سه تا شش ماه بعد برداشته می‌شود. لازم به ذکر است که گاهی در مرحله اول درمان در حین میل زدن مجرای اشکی، جراح متوجه تغییراتی در سیستم تخلیه اشکی می‌شود که به لوله گذاری در همان مرحله منجر می‌شود. اگر این درمان‌ها نیز موثر واقع نشود، کودک به عمل باز کردن سیستم تخلیه به بینی نیاز دارد. این عمل هم از خارج به ‌صورت برش در روی پوست داخل پلک و هم از طریق داخلی یعنی از طریق بینی با استفاده از آندوسکوپ انجام می‌گیرد. گزارش‌های متعدد نشانه 95 درصد موفقیت برای روش خارجی و 70 درصد برای روش داخلی است. روش خارجی برای همه کودکان قابل انجام است، ولیکن روش داخلی در بعضی موارد قابل انجام نیست. بنابراین پس از مشورت با جراح مجرای اشکی، نوع عمل جراحی انتخاب خواهد شد.

به نکات زیر توجه کنید


  1. با دقت توصیه مربوط به ماساژ دادن سیستم اشکی را اجرا کنید.
  2. در صورت هر گونه تورم و قرمزی در محل پلک‌ها با پزشک خود تماس بگیرید.
  3. قطره‌های چشمی ‌و بینی را طبق دستور استفاده کنید.
  4. از کرم‌های ساده برای چرب کردن پوست پلک‌ها استفاده کنید تا اشک ریزش موجب صدمه به پوست این نواحی نشود.
  5. علایم و شدت انسداد مجرای اشکی در هر کودکی با کودک دیگر متفاوت است. بنابراین توصیه‌های درمانی برای هر کودک با دیگری نیز متفاوت است.
  6. هنگامی‌که لوله در سیستم مجرای اشکی وجود دارد، ممکن است در داخل چشم لوله دیده شود و یا در بینی احساس و یا دیده شود. والدین باید مراقب باشند تا لوله به وسیله کودک دستکاری نشود و در هرگونه بیرون زدگی لوله از چشم و یا بینی، با جراح تماس بگیرند.

اشک ریزش دائمی یک مشکل شایع، به ویژه در افراد مسن است. مسدود شدن مجرای اشکی شایع ترین علت آن است، اما تعدادی از علل دیگر نیز برای این مساله مطرح می باشند. اگر علائم خفیف باشند ممکن است به درمان نیاز نداشته باشد. در برخی موارد عمل جراحی می تواند مجرای مسدود شده اشک را باز نماید. سایر درمان ها به علت بستگی دارد.

چه کسانی دچار این بیماری می شوند؟


این بیماری (ریزش اشک بر روی گونه ها) می تواند در هر سنی رخ دهد، اما به خصوص در نوزادان کوچک و در افراد بالای سن 60 سال شایع تر است و می تواند در یک یا هر دو چشم ایجاد شود.

علل احتمالی اشک ریزش دائمی چه هستند؟


  1. ساخت یا ترشح بیش از حد اشک
  2. احساسات باعث می شوند که گریه کنید.
  3. شایع ترین علت اشک ریزش دائمی در بزرگسالان انسداد مجرای اشکی، درست در زیر کیسه اشکی است.
  4. هر چیزی که موجب تحریک چشم شود می تواند باعث ترشح مقدار زیادی اشک گردد. این اشک‌ریزش یک عکس العمل حفاظتی برای کمک به پاک کردن محرک ها از چشم است. به عنوان مثال:
  • محرک های شیمیایی از قبیل پیاز، دود، و غیره
  • عفونت های جلوی چشم (ورم ملتحمه عفونی)
  • آلرژی باعث التهاب در جلوی چشم (ورم ملتحمه آلرژیک)
  • یک آسیب کوچک یا خراش به جلوی چشم، و یا تکه ای از خاک یا شن که در چشم گیر می کند.
  • مژه هایی که به سمت داخل رشد می کنند می توانند جلوی چشم را تحریک کنند. به این حالت انتروپیون یا  entropion گفته می شود که لبه پلک پایینی به سمت داخل چشم برمی گردد (تصویر کناری).

  • مشکلات اشک. به عنوان مثال اگر محتوای چربی اشک کافی نباشد، اشک ممکن است به طور مساوی در سراسر ناحیه جلوی چشم گسترش نیابد.
  • بیماری چشم ناشی از مشکلات تیروئید از علل ناشایع دیگر است.
  • تخلیه نامناسب اشک
  • مسیر اشک ممکن است در هر نقطه ای مسدود شده باشد.
  • شایع ترین علت اشک ریزش دائمی در بزرگسالان انسداد مجرای اشکی، درست در زیر کیسه اشکی است. تصور می شود که این مشکل به علت باریک شدن تدریجی انتهای فوقانی مجرای اشکی ناشی از التهاب مداوم و خفیف ایجاد می شود.
  • اگر این مجرا مسدود شده باشد، نه تنها باعث اشک ریزش مداوم می شود، بلکه اشک های راکد موجود در داخل کیسه اشکی ممکن است آلوده و عفونی شوند.
  • اگر کیسه اشکی آلوده شود، ترشحات چسبنده در چشم ایجاد می شوند. همچنین ورم دردناک در طرف داخل چشم ایجاد می شود (در سمت بینی)
  • گاهی اوقات مجرای اشکی به طور کامل مسدود نشده است، بلکه برای تخلیه تمام اشک خیلی تنگ شده است.

  • به ندرت، وجود یک پولیپ در بینی ممکن است از خروج اشک جلوگیری کند.
  • برخی از کودکان با مجرای اشکی که به طور کامل باز نشده است متولد می شوند. این حالت شایع است و معمولا در عرض چند هفته بدون هیچ درمانی به طور کامل بهبود می یابد.
  • اکتروپیون یا Ectropion حالتی است که در آن پلک پایینی به سمت بیرون برمی گردد. در این صورت اشک، مسیر درست خود را به داخل مجاری طی نمی کند (تصویر مقابل).

 

آیا لازم است که اقدامات تشخیصی انجام شود؟


گاهی اوقات علت اصلی به راحتی شناخته می شود، به عنوان مثال عفونت ها، ectropion، entropion، ورم ملتحمه.

اگر هیچ علت واضحی با معاینات مشخص نشد، ممکن است اقدامات بیشتری از طرف پزشک توصیه شود. انجام این اقدامات بستگی به شدت علائم و میزان آزاری که به فرد وارد می کنند دارد.

اگر مشکل تخلیه مطرح باشد، متخصص چشم ممکن است کانال های تخلیه اشک را تحت بی حسی موضعی بررسی نماید. بررسی با وارد کردن یک میله یا سرنگ در مجاری اشکی انجام می شود و گاهی می تواند به عنوان یک اقدام درمانی در نظر گرفته شود.

گاهی  اگر شک به وجود انسداد باشد، از تزریق مواد رنگی و بررسی مسیر آن ها استفاده می شود.  رنگ موجود در داخل مجاری بر روی گرافی اشعه X قابل مشاهده است.

مسیر طبیعی اشک


درست در بالا و در سمت بیرونی هر چشم، غده کوچکی به نام غده اشکی وجود دارد.  این غده به طور مداوم مقدار کمی از اشک را تولید و ترشح می نماید. پلک زدن باعث منتشر شدن این اشک بر روی چشم و مرطوب نگه داشتن آن می شود.

سپس اشک وارد کانال های کوچکی (canaliculi) در سمت داخلی چشم و بعد کیسه اشکی می شود و از آنجا از طریق مجرای اشکی به داخل بینی سرازیر می شود.

درمان این بیماری چگونه است؟


درمان سوزش و تحریک چشم

در اغلب موارد علت قابل درمان است. به عنوان مثال مژه های تحریک کننده جلوی چشم (entropion) را می توان جدا کرد.

ورم ملتحمه معمولا با استفاده از قطره درمان می شود.

تکه های شن و غیره برداشته می شود.

درمان مشکلات تخلیه اشک

Ectropionمعمولا با یک عمل کوچک پلک پایین درمان می شود.

بچه های مبتلا معمولا بدون درمان به مرور زمان بهبود می یابند.

انسداد کانال اشک در بزرگسالان

در صورتی که اشک ریزش محدود باشد و آزار دهنده نباشد، ممکن است نیاز به درمان نداشته باشد. در موارد شدید، مجرای مسدود شده اشک را می توان با عمل جراحی درمان نمود. عمل معمول آن dacrocystorhinostomy (DCR) نامیده می شود که در آن یک کانال جدید از کیسه اشکی به داخل بینی ساخته می شود. اشک از این مسیر فرعی به داخل بینی وارد می شود. مجاری تنگ شده که به طور کامل مسدود نشده اند، احتمالا با وارد کردن میله (پروب) قابل باز کردن هستند. با این حال، اگر به طور کامل مسدود شده باشند، جراحی، گزینه ای مناسب برای برقراری مسیر تخلیه اشک به داخل بینی است.